Что это такое, как это выглядит, какие предпосылки для возникновения этих расстройств и что делать, если сталкиваетесь в своей жизни с такой печальной историей.
Расстройство пищевого поведения – это эпидемия.
РПП – заболевание с очень высоким процентом смертности. Ни одно психическое расстройство, в том числе депрессия, не дают такой риск летального исхода.
10% мирового населения страдают от РПП различного вида. Основные, о которых мы поговорим, это анорексия, булимия, приступообразные переедания и орторексия.
20% людей с расстройствами пищевого поведения совершали попытки суицида, это статистика.
50% людей с РПП имеют коморбидные расстройства, тревожные или депрессивные состояния.
Ну и в целом, риск летального исхода при заболевании РПП порядка 30%.
Это крайне высокая смертность. Ни одно заболевание именно психической сферы, именно состояния душевного здоровья, такой смертности не даёт.
Почему такое распространение? И вообще откуда мы берём эти расстройства? Что тому виной?
В основе, в целом, лежит абсолютно функциональная вещь. Мы, как биологический вид, как живые существа заточены на что? Эволюционно - найти побольше и сожрать побольше. Это нормально. Но тут нам помогает наш удивительный мозг, который оперирует такими категориями, как эстетика, красота, внешний вид, социальная приемлемость и образ собственного тела. И вот здесь вступает конфликт. Абсолютно функциональное поведение, нормальное - побольше съесть, и нефункциональное переживание относительно своего внешнего вида. Заботиться о себе, о своей внешности – это абсолютно нормально. Мы все это делаем и это хорошо, но когда это становится навязчивостью, когда это становится сопряженным с дисморфофобическими переживаниями, с этой триадой, мы о ней немножко позже поговорим, когда это начинает сопровождаться расстройствами, очистительным поведением, отказом от приема пищи, да все что угодно, лишь бы похудеть, то это становится уже болезненным состоянием.
Нередко, начало этих расстройств, происходит в подростковом периоде, в детстве. Бывает и во взрослом возрасте, но оно всегда сопряжено, если только не в коморбиде с каким-то психозом. То есть, если бывает РПП при шизофрении, то это немножко другая история. Мы говорим об условно здоровых людях. Когда люди начинают фиксироваться болезненно на собственной внешности.
Это часто идёт из семьи. Когда детишек критикуют: «Ты много ешь, что-то ты так поправилась!» Начинают за бочка как-то щипать, за щёчки. Говорить: "Ты моя пухленькая!". Или, наоборот, отчитывать: «Что опять ты жрёшь, сколько можно, тебя никто любить не будет!» и начинается. То есть, человек начинает следить за своим пищевым поведением. И не всегда мы умеем делать это функционально.
Что происходит? Люди начинают отказываться от еды полностью, снижать калораж до критических моментов. Люди начинают вызывать рвоту или принимать слабительные или диуретические средства, чтобы тоже мнимо очищаться. Начинают тренироваться как-то очень много, нефункционально и избыточно, на износ. И худеют. И тут тоже опасный момент. Это называется медовый месяц анорексии. Когда человек, особенно если его критикуют, начинает сбрасывать вес, а делает это быстро, потому что калораж крохотный, человек не ест, по сути, или очищается каким-то образом, то что происходит? Ему начинают делать комплименты или ей.
Болеют и мальчики, и девочки. Девочки просто чаще обращаются. Как ты похудела! Как ты классно выглядишь! И всё, это подкрепляет поведение и становится уже очевидно, что человек попал в ловушку этого заболевания, когда вес уже становится критическим, когда пропадает менструация, когда изменяется тело, волосы портятся, зубы, кожа становится сухой и происходит достаточно серьезная патология всех внутренних органов, изменение когнитивных функций. Страшное дело.
Возникает вопрос, а как помочь-то? Всегда желательна работа с психотерапевтом. Самостоятельно из такого состояния выбраться крайне сложно, потому что критика меняется, потому что весь мир фокусируется именно на восприятии того, насколько я худой, как я выгляжу.
Это дисморфофобическая триада. Очень важно, как выглядит мое тело. Фиксация на мнимых недостатках или раздувание этих недостатков до каких-то избыточных пределов, нефункциональных. Можно слышать от людей, что у меня толстые лодыжки, ужасные, как у слона, вы посмотрите, показывает человек на свои абсолютно нормативные ноги, или у меня жирные уши. Как уши могут быть жирными? Трудно представить, но человек это видит в себе. Для них вот эти толстые лодыжки, круглые запястья, жирные уши – это вполне реальность. Люди могут избегать смотреть на себя в зеркало, буквально пробегают зеркало, не хотят фотографироваться, потому что на фотографии они видят себя в очень искажённом образе.
Если вы видели человека с анорексией, то могли замечать, что иногда это бывает крайне низкая масса тела. Взрослый человек может весить 35-30 кг, видны торчащие косточки. Но они себя в зеркало видят по-другому. Они видят жирный жир, даже если его объективно нет. Это искаженное восприятие, которое тоже трудно поддается коррекции. Потому что люди, когда понимают, что все их беды от еды, ну якобы понимают, это же когнитивная история, это психогенный процесс, они начинают с этой едой враждовать. Иногда не справляются.
Когда мы наблюдаем такую картину, что человек очень долго себя ограничивает, то что происходит? Человек начинает голодать. А голод не тетка, организм тоже не дурак, ему нужно эту потребность как-то восполнить. И люди начинают срываться. Переедать, есть много, есть до ощущения переполненности, до болезненных ощущений. И многим приходит в голову, что от еды можно избавиться, ее можно вытошнить, убрать.
И что мы здесь видим? Это нарушенные пищеводы, это отметки Рассела - когда прикусывают себе тыльную сторону, иногда у людей наблюдаются покусанные руки. И когда это происходит, то эти очистительные процедуры часто сопровождаются приёмом каких-то препаратов, становятся систематическими.
На самом деле рвота, как мероприятие для снижения веса – абсолютно бестолковая затея, потому что не работает, потому что углеводы усваиваются в процессе жевания-глотания, пока до желудка дойдёт, то большая часть в принципе уже усвоится, и вот это механическое избавление от еды, оно похудению не способствует. Способствует низкая калорийность общего рациона. Но, тем не менее, люди очень упорно и настойчиво это делают, решая, что таким образом они помогают себе держать себя условно в форме. Но при этом провоцируют опасное поведение: разрывы пищеводов, разрывы стенок желудка – это всё реальность. Иногда что-то приходит в голову, когда люди просто видят кровь, когда они это делают.
Что касается фиксации. Фиксация на еде, на постоянном отслеживании калорийности своего веса, постоянные навязчивые взвешивания. Весы, они везде. Могут быть весы для подсчёта калорий, ещё на полу весы для контроля собственного веса, ещё какие-нибудь весы с подсчётом индекса массы тела. Всё это постоянно контролируется. Большой стресс, если колебания веса происходят, плюс 100 грамм – всё, кошмар, мне нужно садиться на более строгую диету. Или я опять переела, я себя ненавижу. Это всё сопровождается очень самоугнетающими переживаниями, что бы то ни было. Мне нельзя съесть больше или я снова съела слишком много, я нервничаю, я заедаю, я нервничаю, когда продукты, на мой взгляд, какие-то не такие – неправильные, или искажения в целом, восприятия порции. Я съела полбанана, всё, я так объелась, мне теперь нужно не есть несколько дней. Вся жизнь человека сводится именно к мероприятиям по отношениям с едой и собственным телом.
На второй план отходят социальные связи, увлечения, развлечения, удовольствия. То есть, вся жизнь замыкается в уже заметном варианте, на отношениях с едой. Что касается предпосылок, в зоне риска находятся ещё люди, как правило, подростки, которые находятся в некой сфере, связанной с моментами, где важно быть стройной. Это балетные школы, это модельные школы, это гимнастки, фитнес-тренеры зачастую сваливаются в эти орторексичные или анорексичные истории.
Когда культ тела есть вокруг человека, то тоже велик риск нарушить свои отношения с пищевым поведением. Ещё одна опасность заключается в том, что эти люди очень устойчивы к терапевтическим мероприятиям. Иногда приходится буквально назначать госпитализацию, потому что это уже сопряжено с риском смерти. Когда человек весит крайне мало, то есть 30-35 килограмм, имеет крайне малый индекс массы тела, мы им пользуемся в терапии, хотя бы для подсчётов, когда человек просто не может встать с кровати, такое бывает, иногда прямо приносят на руках на приём - сделайте что-нибудь. Это госпитализация, в том числе не добровольная, потому что это состояние, угрожающее жизни. Если же до такого пока не дошло, но мы замечаем за своими близкими или за собой, что есть какие-то трудности, что мы делим еду на хорошую и плохую, что салат могу съесть, а пирожное съесть не могу. Или, когда мы прибегаем к голодовкам, к очищению, к препаратам, когда мы думаем, фиксируемся на том, что мы думаем или отказываемся от еды, или кто-то дома отказывается. Это такие настораживающие звоночки. Если ваш близкий человек, чаще дети это делают, подростки, вдруг начинают отказываться от еды, ни в коем случае нельзя давить, заставлять как-то фиксироваться на этом. Иногда пытаются кормить насильно. «Нет, ты будешь есть, я сказала, вот я тебе положила, садись, ешь». Так делать крайне нежелательно, это будет усиливать сопротивление. Человек ещё сильнее будет ввязываться в симптоматику. Здесь лучше мягко не трогать. И в большинстве случаев человек сам поест. То есть, если не давить, то это может быть разрешено. Проголодается и съест.
Не все же сваливаются в РПП такого крайнего выражения. Крайне нежелательно вообще комментировать внешность других людей, детей в частности. Потому что эти слова, они очень ранят. И если мы говорим ребенку, подростку, что что-то ты поправилась или поправился, что-то ты толстенький, что-то ты отъелась, даже если это достаточно дружелюбно, это может запустить цикл голодания, цикл нарушения восприятия собственного тела, отношения к себе. Ей-богу, пусть лучше ребёнок будет пухленьким, но живым и здоровым. Ничего страшного нет.
В любом весе, в принципе, можно быть активным, живущим полной жизнью, с увлечениями, интересами, отношениями. Мы все очень разные по своей комплекции. Кто-то более худощавый, кто-то склонен больше набирать массу. Это нормально, это физиология, ничего страшного в этом нет. То есть, здесь все-таки фиксация на качестве жизни более значима, нежели фиксация на теле и более полезна.
Когда мы занимаемся лечением расстройств пищевого поведения, мы во многом оперируем к диетологии в том числе, часто назначается дополнительная фармподдержка, чтобы убирать симптомы тревоги, депрессии. Применяется когнитивно-поведенческая терапия, терапия принятия ответственности, краткосрочная стратегическая терапия. И это происходит длительно.
Восстановление от РПП - долгое мероприятие, непростое мероприятие, но необходимо. Всё-таки самостоятельно из этой беды выбраться очень трудно. Есть группы поддержки, есть хорошие сообщества, которые помогают людям выбраться. Но есть также информация, которая крайне вредит. Вредоносные группы, мне доводилось их видеть, это кошмар.
Что делают еще люди с РПП? Они начинают скрывать свои симптомы. Говорят: «Я лечусь, я ем». Но на самом деле этого не делают, потому что оберегают свою мнимую красоту. Очень важно, потому что связка худая — значит красивая, она присутствует. И они начинают хитрить, они начинают обмениваться опытом, как сделать прибавку на весах. То есть: съесть солёное, напиться воды и вот, пойдёшь к доктору – вуаля, тебе плюс 300 грамм. Здорово! И доктор спокоен, и ты не ела. Или, когда они делятся информацией о том, как прятать еду за щеки и не глотать её, как обходить взвешивания или как незаметнее тошнить. И это, конечно, очень опасно. Если вы такие вещи находите, сталкиваетесь с ними каким-то образом, то на них очень желательно накладывать мораторий, потому что это вредоносный контент, который подкидывает совершенно дикие идеи. То есть, по возможности, такой контент нужно из поля зрения пациента убирать. И, в целом, сотрудничество с такими пациентами осложнено всё-таки этой самозащитой. Я буду беречь свою красоту. Со временем человек всё-таки понимает, что весь его мир сместился до рассматривания собственных жирных лодыжек, по его мнению, жирных. И что так жить достаточно странно, это пустая жизнь, это жизнь человека с навязчивостью, с такой симптоматикой. Это тоже надоедает. И когда человек сам решает выкарабкиваться из этого состояния, то это очень здорово облегчает как раз-таки уже эту проблему. И вот тогда в сотрудничестве есть хорошие шансы на восстановление, изменение образа тела, отношения к телу, отношению с питанием.
Мы стараемся отходить от всевозможных диет, от всевозможных ограничений. То есть мы стараемся выстраивать рацион нормативный, понимать чувство голода и насыщения. Когда я действительно голоден, когда я наелся, можно не доедать, можно не есть, если не хочется, но есть, когда хочется. Да, даже если это пятая порция еды в день. Ничего страшного, эта гармонизация, она важна.
Культ еды раздут крайне. Во-первых: еды много, она в доступе, даже идти никуда не надо, всё привезут. Она доступна, она калорийна, сейчас это всё вкусно, жирно, классно. И это тоже нормально, мы такую-то и любим. Да, но, когда мы начинаем с ней выстраивать отношения: это можно, это нельзя, на всяческие диеты садиться. И в этом тоже есть очень много неграмотности. Всякие питьевые диеты, монодиеты, сидеть на гречке или какая-то диета «5 лепестков», есть только по часам, только определенные продукты. Это уже задел на нарушение отношений с едой, это негармонично, иногда даже вредно, потому что это - привет приступообразное переедание. Человек ест мало, невкусно и недостаточно для своего функционирования, становится оголодавшим и начинает закидывать в себя все, что не приколочено, потом начинает себя винить и потом цикл повторяется.
Приступообразные переедания – частая штука. Они могут случаться на фоне заедания и стрессов. Мне плохо, я пойду наемся. Но правда плохо, как правило, сопряжено с какими-то моментами взаимодействия. Я пришла на вечеринку, я понимаю, что платье на мне сидит как-то не так, что я толстая, я пришла домой расстроилась и наелась. Да тоже такая ловушка, так себе история. Да, такая вот противоречивая штука работает.
Про анорексию уже сказала, что это опасное состояние, может приводить к летальному исходу, к аменорее, к изменениям и деформации внутренних органов, образа тела.
Булимия характеризуется как раз-таки очистительным поведением, объективными перееданиями, когда человек съедает столько, что или трудно в себе это удержать, или он становится вынужден самостоятельно избавляться от этого избыточного приема пищи, что, соответственно, тоже приводит к травматизации и порой очень страшно. Я помню случай, когда булимией приболела уже достаточно взрослая женщина и она одумалась и пошла за помощью после случая: она тошнила в ванну и держала на руках ребенка, которого недавно родила и младенца ударила головкой о борт ванной. Ребенок заплакал и тут у нее немножко включилось: "Господи, что же я делаю-то?" Вот это взгляд со стороны. Вплоть до таких моментов.
Приступообразное переедание — это переедание без очищения. Я просто наедаюсь, когда мне или эмоционально плохо, или я не могу остановиться, как описывают люди: как в тумане. Я что-то съела и всё, я нахожу себя уже возле холодильника с кучей фантиков, обёрток и мне тяжело, нехорошо. И потом я себя обвиняю, что я снова объелась и я как-то поэтому не очень хорошо выгляжу.
Ну и орторексия – это такая условно - лайтовая РПП, от неё никто не помер ещё, но, во-первых: это может трансформироваться, а во-вторых: это тоже как некий род навязчивости, потому что человек начинает следить внимательно за тем, что он ест. То есть они не всегда могут поесть в кафе, потому что здесь как-то слишком жирно, эта паста какая-то, тут слишком много сыра, этот суп какой-то сильно наваристый, я такое есть не могу. Или, если едят, то нервничают, что это неправильная еда, что это как-то слишком жирно, калорийно, сладко, солено и так далее. То есть это не просто пищевое предпочтение, это такое наблюдение, как бы мне не сожрать то, что мне нельзя. А если я съел, я наношу себе вред. Ну, этим многие грешат на самом деле, вот особенно спортсмены. Люди, которые в залах занимаются, следят за весом, тренеры масло в огонь периодически подливают: «Это ешь, это не ешь!».
Я в свое время как-то чуть в рукопашную не вступила с тренером, такой качок, суровый дядька, потому что он мне сказал, что ты должна есть на тысячу калорий, у тебя пропадут месячные, но зато ты похудеешь. Ни фига себе! Я еще вообще-то жить хочу как-то. И вообще, не только мышцами реализоваться в этой жизни.
Вокруг проблем пищевого поведения очень много мифов, очень много информации, очень много всяких идей, дурацких абсолютно. Диета, рекомендации о том, как правильно. Самое здоровое, что можно с этим сделать, это выстроить рутину питания и не париться. Есть достаточно. Не мало, не много, хотя бы 3-4 раза в день какую-то еду для радости добавлять. Всё, тело нормализуется. Пусть это не будет каким-то дефицитом, но и большим профицитом это не будет. Вот такое выстраивание отношений с едой: хочу - ем, хочу - не ем, хочу - доедаю, хочу - не доедаю, это то, к чему мы вообще в работе своей стремимся, чтобы разрешать себе не есть, когда не голодны и есть, когда голодны.
Пациентка одна сказала: «За что заплочено, должно быть проглочено!». Вот я лопну, но я доем эту порцию, даже если уже не лезет. Потом я поголодаю несколько дней, чтобы это прогнать. В общем, очень много в этом дисфункции.
Тема интересная, тема разнообразная. И на наших следующих выпусках мы уже будем рассматривать отдельные нозологии, как это выглядит, как это развивается, как это проявляется, как это можно отследить, если заболевают близкие и как это можно отследить за собой, насколько я вообще фиксирован на еде, насколько я в здоровом отношении со своим телом, со своим разумом нахожусь, и как это можно скорректировать, и можно ли здесь действительно что-то поделать со своей стороны.
